Comprar lents de contacte

Nom (*):

Correu electrònic (*):

Telèfon (*):

Ets client? SiNo

Codi client, si no el recordes introdueix el nom complet del client:

En cas de no ser client, indican's la marca de les lents de contacte i les dades de graduació:

Selecciona la teva compra (*):
1 caixa ull dret1 caixa ull esquerre1 pack 6 mesos (lents + líquids)Líquids de netejaAltres

Si has escollit altres, indica'ns la teva sol·licitud:

Observacions: